أساس من أساسيات الطب استخدام الـAntibioticsلعلاج المرضى لاسيما اذا كنا نتحدث عن طب الحالات الحرجة مع تواجد حالات العدوى عالية الخطورة والتي تحتاج لقرارات سريعة للتدخل بشكل لحظي لمحاولة السيطرة على العدوى و وتحييدها وإيقاف تطور المضاعفات المرتبطة بها لإنقاذ حياة المريض وهنا في هذا المقال مقدمة بسيطة كيف يتم التعامل والتدخل مع مريض الحالات الحرجة.
اكيف ومتى متى نبدأ الـAntibioticsفي مريض دخل للتو جناح الـICU؟
عند دحول المريض للـICUليست القاعدة اعطاء مضاد حيوي ولكن بشكل عام القرار الأولي هنا يعتمد على الكثير من الأمور مثلا هل هناك اشتباه في احتمالية وجود عدوى بكتيرية وايضا تقييم مدى استقرار الحالة واحتمالية وجودMDRودعنا نلخص أهم الأمور هنا في عدة نقاط:
-شدة إحتمالية وجود العدوى وخطورة حدوث تدهور سريع في الحالة.
-تقييم وجود عوامل مؤثرة في التغييرات الديناميكية الدوائية للمضاد الحيويةPharmacokineticsوالحركة الدوائيةPharmacokineticsمثل الـsepsisو الAKI…الخ
-ارتفاع احتمالية إصابة المريض بـ MDR organism.
-احتمالية وجود خطورة من حدوث التداخلات الدوائية والـ toxicity .
-مصادر العدوى المحتملة.
مدى تأثير التأخير في بدأ المضادات الحيوية وتأثيرها على الـ mortality rate. –
الهدف النهائي لاعطاء المضاد الحيوي هو الحصول على التأثير المناسب دون الدخول في مضاعفات جانبية وذلك يتم عن طريق:
-استخدام المضاد المناسب.
-الجرعة المناسبة Right Dose .
– الطريقة المناسبة لأخذ الدواء Right Route .
-التوقيت المناسب Right Timing .
-الفترة المناسبة Right Duration .
ماهي الـ Risk Factors التي تجعل العدوى المقاومة محتملة:
-تارح مرضي للإصابة بـMRSAأو MDR.
-تاريخ من إستخدام المضادات الحيوية في اخر ثلاثة أشهر.
-تم حجز المريض في مشفى مؤخرا.
-المريض الذي يعاني من ضعف بالجهاز المناعي Immunosuppressed Patients .
-اذا كان المريض على Mechanical Vent .
-مريض يقوم بالغسيل الكلوي.
-جراحة او اصابة تحوي عدوى .
حسنا نبدأ بالتفصيل أكثر في سؤال”متى وكبف سنبدا استخدام المضادات الحيوية ؟
كقاعدة عامة في الحالات الحرجة والغير المستقرة فإن الطبيب يبدأ باعطاء أوامر أخذ الـAntibioticsفي خلال ساعة وهذا جدول يوضع ايضا التعامل مع العدوى في المواقف المختلف والفترة الزمنية المسموح بها لاعطاء أوامر أخذ المضادات :
الآن بشكل افتراضي أنت تقوم بمناظرة حالة مريض في الـERلمشفى ما وتقوم بتقييمه والمريض طبقا للبروتوكولات العلمية المتبعة هو حالة دخول للـICUوالمريض بالفحص الإكلينيكي الأولي يعاني من انخفاض في الضغط عن المعدلات الطبيعية وتدهور في درجة الوعي وارتفاع في درجة الحرارة ،ارتفاع بمعدلRRوالـHRتظهر على وجهه علامات الToxic Face وعلامات التهاب رئوي مثل الكحة السعال الدموي مع وجود افرازات Sputum ,chest crackles وت ظهر على جسده علامات الـMottlingوالCRTيزيد عن معدلات الفترة الزمنية الطبيعية والآن أنت كطبيب رعاية قمت بعمل خطوات الإنعاش الاولي وتقييم الـAirway، Breathing ،Circulationوالتعامل مع اي خلل قد يودي بحياة المريض بشكل فوري واثناء ذلك أنت تفكر باحتمالية وجود عدوى بكتيرية خطيرة أدت لحدوث Septic shock ولايوجد لدينا نتائج فحوصات الـRadiologyوالمعملية.
حسنا هل أبدأ باستخدام الـAntibioticsبالرغم عدم حصولك على معلومات الفحوصات والتي ستكون دليل علمي أقوى أم أنتظر؟
إن أردت سأقول انه سؤال فلسفي عميق ليس لدينا ادلة قاطعة ولكن لديك الحدث المبني على الخبرة العلمية والأكلينيكة هنا من المحتمل نوع الـshockالذي يواجهها قد تكون septic shock والمريض من الواضح انه غير مستقر وهنا قد يكون تأخير التدخل عن المستوى المسموح به قد يكون قاتلا للمريض وبالتالي هنا تأتي فكرة باستخدام الـ Empirical Antibiotics بناء على الحدس المبني على الخبرة السريرية والمعرفية للطبيب”ببساطة إنها حساباب لاحتمالية المنفعة والخطر الذي سيداهم حالة المريض”.
ولكن كيف لنا أن نختار المضاد الحيوي المناسب بدون عمل الفحوصات اللازمة كالحصول على نتائج الـCulturesالمختلفة لمعرفة نوع البكتيريا؟
صحيح انه ليس لدينا نتائج الفحوصات في هذا السياق بشكل لحظي ولكن لدينا العلامات المرضية symptoms & signs والتي من الممكن عمل تحليل مبدأي قوي للحالة او بمعنى اخر عمل syndromic approach لمصدر العدوى المحتمل مثلا:
طبعا السيناريو المطروح يجعلنا نستنتج أن المصدر غالبا هو التهاب رئوي ولكن لاحظ شيئا مهما هنا أنا لا أقول انه التهاب رئوي بسبب العدوى ببكتريا الـ Pseudomonas 😀.
ولذلك أنت استنتاجك االمبدأي هنا هنا هو أن الإحتمالية الأكبر أن مصدر العدوى من الرئتين وبالتالي علينا أن نفكر ماهي الانواع البكتيرية المحتملة هنا في الالتهاب الرئوي و هذا قد سيكون عامل أساسي لاختيار المضاد الحيوي الذي ستستخدمه بناء على خبرتك العلمية .
لكن بالمناسبة هذا ليس كافي فهناك عوامل اخرى؟
مثلا عوامل اخرى خاصة بالمريض هل يملك المريض اشياء اخرى ستؤثر في استخدام واختيار المضاد على سبيل المثال هل المريض يعاني من امراض في الكبد أو قد يكون Renal Patient لانه قد يحتاج المضاد لعمل Renal adjustment او ربما حتى لايمكن استخدامه من الاساس بسبب سميته العالية في مرضى الكلى وخاصة اذا كان المريض على Intermittent hemodialysis or .
هل في تاريخ المريض عوامل ترفع احتمالية اصابة المريض بوجود عدوى بكتيرية مقاومةMDR؟
لانه لو كانت احتمالية وجود عدوى مقاومة كبيرة سيختلف الوضع في اختيار استخدام المضادات الحيوية المناسبة للتعامل مع وضع خطير مثل الـMDR، ناهيك أن وجود شيء مثل الـ Septic shock بذاتها تغير حركية وتوزيع المضادات الحيوية وبالطبع هناك عوامل واعتبارات اخرى تخص المريض مثل العمر والوزن ايضا واذا كانت هناك اعراض اخرى مثل الـ Generalized edema او أن المريض على Massive Fluid Resucitation ، الحساسية من المريض للمضاد المستخدم …
ايضا هناك عوامل تخص موقع مصدر العدوى فتكمن أهمية معرفة وتحديد موقع ومصدر العدوى في فكرة ومفهوم أساسي جدا وهو”أنه ليس المهم فقط أن يصل المضاد الحيوي للدم فقط بل للموقع الصحيح لنحصل على التأثير المناسب”.
عوامل تخص المضاد الحيوي نفسه:
-هل يقوم المضاد الحيوي بتغطية مجال الـOrganismsالمتوقع؟
يمعنى ماذا يغطي هذا المضاد بالظبط؟ Gram-+ve ,-ve أوpseudomonasاوMRSAأو Anaerobes ..الخ.
-الحركة/الديناميكا الدوائية – “PK/PD”:
تعريفات مهمة :
الحركة الدوائية – Pharmacokinetics “PK”:
يشير مصطلح الحركة الدوائية للمضادات الحيوية لتتبع مسار طريقة دخول المضاد الحيوي وخروجه من جسم المريض ويعتمد على النقاط التالي’:
- الامتصاص Absorption.
- التوزيع Distribution.
- الأيض Metabolism .
- الإفراز Excretion .
معرفة الحركة الدوائية للمضاد الحيوية للمريض هي نقطة محورية وتؤثر على الجرعات المطلوبة بشكل مباشر فلو كانت عملية الأيض للمضادث في الكبد او الكلى مثلا وكان غير قادر على التخلص منه بالشكل المناسب قد يؤدي لحدوثToxicityاو ربما العكس قد يكون معدل التخلصClearnceللمضاد زائد عن الحد الطبيعي وبالتالي قد نحتاج لجرعات أعلى.
الديناميكا الدوائية Pharmacodynamics-PD:
يشير مصطلح الديناميكا الدوائية للمضاد الحيوي لطريقة تفاعل المضاد مع الميكروب البكتيري المستهدف target organism.
على سبيل المثال هل المضاد الحيوي ينتمي لفئة المضادات الحيوية التي تقوم بالقضاء على الميكروب البكتيريBactericidalأو أن يقوم منعها وابطائها عن النمو والتكاثرBacteriostatic؟
وماالذي يتفاعل معه المضاد تحديدا في البكتيريا هل يتفاعل مع اللأحماض النووية Nucleic Acids ام انه يتفاعل مع الحائط الخلوي للميكروب Cell Wall ام انه يتفاعل مع الـ الجدار الخلوي Cell membrane أم انه يقوم بتثبيط تصنيع البروتين داخل البكتيريا عن طريق التفاعل مع الريبوسوماتRibosomes؟
وبالطبع هذه المعلومات محورية للغاية فلنفرض انك تتعامل مع Atypical Bacteria لاتملك Cell wall هنا ستحتاج المضاد المناسب ليهاجم البكتيريا بالشكل المناسب وبالتالي الحصول على التأثير المطلوب.
ثلاثة مؤشرات مهمة في ورئيسية في الـ PK/PD:
أولا: ft%> minimum inhibitory concentration – MIC:
دعنا نقوم بتحليل هذا المصطلح المعقد:
يشير حرف الـfهنا إلى كلمةfreeأي الجزء الحزء الحر من المضاد الحيوي والذي لم يتحد مع البروتينات وبالتالي هو الجزء النشط الذي يقوم بمكافحة العدوى بالفعل.
ويشير حرف الـtإلىTimeأي الفترة الزمنية التي يبقى فيها مستوى تركيز المضاد الحيوي في الدم.
أماf%فهي تشير الى نسبة الجزء النشط والحر من المضاد الحيوي الذي لم يتحد مع البروتينات.
ومصطلحMICفهو يشير إلى أقل مستوى من تركيز المضاد الحيوي القادر على تثبيط وإيقاف نمو الميكروب البكتيري في التجارب المعملية.
حسنا ولنصيغ التعريف بشكل أبسطft%>MICهو ببساطة الفترة الزمنية التي يبقى فيها الجزء الحر الغير متحد مع البروتينات في الدم من المضاد الحيوي بمستوى تركيز أعلى من أقل تركيز من المضاد الحيوي قادر على ايقاف وتثبيط المضاد الحيوي.
ماهي أهمية هذا المفهوم؟
تظهر الفكرة هنا في نوع من المضادات الحيوية يعتمد تأثيرها من ناحية الـPK/PDعلى التعرض لتركيز أكبر من الـMICمن المضاد لفترة زمنية محددة للوصول للتأثير المرغوب.
وحتى نفهم اكثر اليك المثال التالي:
افرض انك ستستخدم المضاد الحيوي والذي سنرمز له بـXوسيتم اعطاء المضادXفي فترة زمنية8ساعات وكانت التركيزات للمضاد خلال الفترة الزمنية8ساعات كالتالي:
لو كان الـMICمثلا = 2mg/L فإن هذا يعني وانه لمدة6ساعات كان التركيز للجزء الحر من المضاد الحيويXأعلى من2mgوهو اقل تركيز مطلوب لتثبيط نمو الميكروب البكتيري والنقطة المهمة هنا أنه سنقول أنه لو افترضنا أن المطلوب لتحقيق أفضل تأثير للمضادXهو الحصول علىft%>MIC=100%فإنه من خلال المثال نحن نعلم اننا عندما اعطينا المضادxخلال8ساعات فانه قام بتغطية6ساعات فقط وبعدها كان التركيز اقل منMICاذا الجرعة المستخدمة والمدة الزمنية المحددة لم تصل للهدف المطلوب وبالطب هذا يقودنا ان بعض المضادات الحيوية والتي تعتمد على الفترة الزمنية Time Dependent تعتمد على مؤشر الـ ft%>MIC بشكل رئيسي وهذا يفسر لنا فكرة الـ Dosing Intervals مثلا.
ثانيا: Cmax/MIC:
يشير مصطلحCmaxإلى أعلى وأقصى مستوى من تركيز المضاد الحيوي في الدم لإبادة الميكروب البكتيري.
وهذا يعني أن بعض المضادات كلما زاد تركيزها مقارنة بالMICبغض النظر عن الفترة الزمنية زادت قدرتها على القضاء على الميكروب البكتيري ويسمى هذا النوع من المضادات بالـ Concentration Dependent أي أن قدرته في المكافحة تعتمد على التركيز.
ثالثا:مؤشر الـ AUC :
يشير مؤشر الـ Area Under Curve للمقدار الإجمالي للمضاد الحيوي الذي يصل للدورة الدموية مع الوقت.
ويتم تمثيل ذلك عن طريق رسم بياني المحور الأفقي فيهTimeوالمحور العموديConcentraionويتم رسم منحنى ، قمة هذا المنحنى تمثل القمةPeakلمستوى تركيز المضاد الحيوي والـAUCهنا يمثل المساحة الموجودة تحتى المنحى وكلما زاد الـAUCكلما زاد الـExposureللمضاد الحيوي وهنا يجدر الاشارة انه لابد عند خساب الـAUCفإنه يجب مقارنته بالـMICبمعنى انه اذا اعطينا مضاد حيوي معين فان مثلا تركيزه اثناء فترة زمنية معين هل حدث تعرض من البكتيريا لمستوى من التركيز للمضاد أعلى من الـMIC؟
لماذا اسأل ببساطة لانه ببساطة اذا لم تتعرض البكتير فيAUCمعين لقيمة تركيز اكبر من الـMICفهذا يعني أن الـAUCأصبح أقل اذا اخذنا في الاعتبار مثلما ذكرت مرارا وتكرار ان مستوى التركيز يجب أن يكون اعلى من الـMICللوصول للـ PK/PD Target ، وهذا يقودنا إلى انه من الحسابات الأساسية هنا حساب الـ AUC/MIC Ratio والذي سيكون محوريا في دراسة طريقة تعرض البكتيريا لجرعة المضاد الحيوي😀.
بصراحة ماشرحته هو في صلب تخصص الصيدلة الإكلينيكية ولكن هو مهم جدا ايضا كفهم عميق لاستخدام المضادات الحيوية لأطباء العناية المركزة والحالات الحرجة لأنه من المممكن جدا لديك مريضين ونفس الميكروب ولكن الـAUCالمطلوب مختلف بسبب اختلاف الامراض المصاحبة للمريض والتي قد تزيد أو تقلل من الـ Drug Clearnce .
أخيرا
هذا المقال ليس شامل بصراحة ولكنه مقدمة في طريقة التفكير فيما يخص المضادات الحيوية في طب الحالات الحرجة وبالطبع هناك مقالات أخرى سأتحدث فيها عن باقي التفاصيل في حدود معرفتي فاذا كنتم مهتمين تابعونا.
بعض المصادر التي تم الاعتماد عليها :
Pharmacology -Lippincott Illustrated Reviews Series
CLinical Decision In Critical Care -Dr.Ahmed Mukhtarm,MD
أهلا بك أترك تعليقك هنا